医療安全推進週間シンポジウムででた話のメモです。
http://www.e-anzen.net/
内容はtwitter でつぶやいたのでそれは最後に抜粋。
臨床麻酔【臨時増刊号】 (2009-3)
WHOガイドラインとして、ハーバード大学公衆衛生学のLeapeの論文を参考に報告制度が機能する条件を8つ上げている。続きを読む
■ 1. Non--punitive 非懲罰性
:懲罰を前提としない
■ 2. Confidential 秘匿性
:第三者への秘匿
■ 3. Independent 独立性
:懲罰を行う権力を持った機関から独立した組織
■ 4. Expert analysis 専門家による評価
:専門家の知識・技術
■ 5. Credible 信憑性
:信憑性
■ 6. Timely 迅速性
:迅速な評価および改善勧告をすべきである
■ 7. System--oriented システムの欠陥と捉える
:改善勧告は個人の技術に焦点を当てるのではなく、医療システム、診療の工程、診療の産物の変化に焦点を当てた内容にすべきであるとする
■ 8. Responsive 改善勧告に服従
:改善勧告に対して勧告を受けた医療機関は従わなければならない。